| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Kever |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Jean Hubert Joseph |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 27-6-1898 |
| 8. | Geboorteplaats: | Baelen sur Vesdre |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Mecanicien |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Zuid Willemsvaart 285 (bij H. v.d. Loo) / Vughterdijk 7 (Lommers) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 24-2-1917 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Vaals |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | 27-7-1918 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Wittem (Mechelen, Swijberig) |